Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento / Iron Deficiency in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment

Resumo A deficiência de ferro (DF) ou ferropenia é uma importante comorbidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) estável, e muito prevalente tanto nos anêmicos como não anêmicos. A ferropenia na ICFER deve ser pesquisada por meio da coleta de saturação de transferrina e ferritina. Há dois tipos de ferropenia na IC: absoluta, em que as reservas de ferro estão depletadas; e funcional, onde o suprimento de ferro é inadequado apesar das reservas normais. A ferropenia está associada com pior classe funcional e maior risco de morte em pacientes com ICFER, e evidências científicas apontam melhora de sintomas e de qualidade de vida desses pacientes com tratamento com ferro parenteral na forma de carboximaltose férrica. O ferro exerce funções imprescindíveis como o transporte (hemoglobina) e armazenamento (mioglobina) de oxigênio, além de ser fundamental para o funcionamento das mitocôndrias, constituídas de proteínas à base de ferro, e local de geração de energia na cadeia respiratória pelo metabolismo oxidativo. A geração insuficiente e utilização anormal de ferro nas células musculares esquelética e cardíaca contribuem para a fisiopatologia da IC. A presente revisão tem o objetivo de aprofundar o conhecimento a respeito da fisiopatologia da ferropenia na ICFER, abordar as ferramentas disponíveis para o diagnóstico e discutir sobre a evidência científica existente de reposição de ferro.

Abstract Iron deficiency (ID) is an important comorbidity in heart failure with reduced ejection (HFrEF) and is highly prevalent in both anemic and non-anemic patients. In HFrEF, iron deficiency should be investigated by measurements of transferrin saturation and ferritin. There are two types of ID: absolute deficiency, with depletion of iron stores; and functional ID, where iron supply is not sufficient despite normal stores. ID is associated with worse functional class and higher risk of death in patients with HFrEF, and scientific evidence has indicated improvement of symptoms and quality of life of these patients with treatment with parenteral iron in the form of ferric carboxymaltose. Iron plays vital roles such as oxygen transportation (hemoglobin) and storage (myoblogin), and is crucial for adequate functioning of mitochondria, which are composed of iron-based proteins and the place of energy generation by oxidative metabolism at the electron transport chain. An insufficient generation and abnormal uptake of iron by skeletal and cardiac muscle cells contribute to the pathophysiology of HF. The present review aims to increase the knowledge of the pathophysiology of ID in HFrEF, and to address available tools for its diagnosis and current scientific evidence on iron replacement therapy.

Natriuretic Peptide and Clinical Evaluation in the Diagnosis of Heart Failure Hemodynamic Profile: Comparison with Tissue Doppler Echocardiography / Peptídeo Natriurético e Avaliação Clínica no Diagnóstico do Perfil Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca: Comparação com Ecodopplercardiograma Tecidual

Abstract Background: Physical examination and B-type natriuretic peptide (BNP) have been used to estimate hemodynamics and tailor therapy of acute decompensated heart failure (ADHF) patients. However, correlation between these parameters and left ventricular filling pressures is controversial. Objective: This study was designed to evaluate the diagnostic accuracy of physical examination, chest radiography (CR) and BNP in estimating left atrial pressure (LAP) as assessed by tissue Doppler echocardiogram. Methods: Patients admitted with ADHF were prospectively assessed. Diagnostic characteristics of physical signs of heart failure, CR and BNP in predicting elevation (> 15 mm Hg) of LAP, alone or combined, were calculated. Spearman test was used to analyze the correlation between non-normal distribution variables. The level of significance was 5%. Results: Forty-three patients were included, with mean age of 69.9 ± 11.1years, left ventricular ejection fraction of 25 ± 8.0%, and BNP of 1057 ± 1024.21 pg/mL. Individually, all clinical, CR or BNP parameters had a poor performance in predicting LAP ≥ 15 mm Hg. A clinical score of congestion had the poorest performance [area under the receiver operating characteristic curve (AUC) 0.53], followed by clinical score + CR (AUC 0.60), clinical score + CR + BNP > 400 pg/mL (AUC 0.62), and clinical score + CR + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0.66). Conclusion: Physical examination, CR and BNP had a poor performance in predicting a LAP ≥ 15 mm Hg. Using these parameters alone or in combination may lead to inaccurate estimation of hemodynamics.

Resumo Fundamento: Exame físico e peptídeo natriurético do tipo B (BNP) foram usados para estimar a hemodinâmica e adequar a terapia de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Entretanto, correlação entre esses parâmetros e a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo é controversa. Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica do exame físico, da radiografia de tórax (RT) e do BNP para estimar a pressão atrial esquerda (PAE) avaliada pelo ecodopplercardiograma tecidual. Métodos: Pacientes admitidos com ICAD foram avaliados prospectivamente. As características diagnósticas dos sinais físicos de insuficiência cardíaca, RT e BNP para predizer elevação da PAE (> 15 mmHg), isolados ou combinados, foram calculadas. Teste de Spearman foi usado para analisar a correlação entre variáveis de distribuição não normal. O nível de significância foi 5%. Resultados: Este estudo incluiu 43 pacientes com idade média de 69,9 ± 11,1 anos, fração de ejeção ventricular esquerda de 25 ± 8.0%, e BNP de 1057 ± 1024,21 pg/mL. Individualmente, todos os parâmetros clínicos, RT e BNP apresentaram fraco desempenho para predizer PAE ≥ 15 mmHg. O escore clínico de congestão teve o pior desempenho [área sob a curva receiver operating characteristic (AUC) 0,53], seguindo-se escore clínico + RT (AUC 0,60), escore clínico + RT + BNP > 400 pg/mL (AUC 0,62) e escore clínico + RT + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0,66). Conclusão: Exame físico, RT e BNP tiveram desempenho fraco para predizer PAE ≥15 mmHg. O uso desses parâmetros isoladamente ou em combinação pode levar a estimativa imprecisa do perfil hemodinâmico. (Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):270-277)

Preditores clínicos de fração de ejeção preservada em insuficiência cardíaca descompensada / Clinical predictors of preserved left ventricular ejection fraction in decompensated heart failure

FUNDAMENTO: Identificação e impacto clínico da fração de ejeção preservada em desfechos intra-hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada permanecem pouco conhecidos. OBJETIVO: Descrever preditores clínicos e desfechos intra-hospitalares de pacientes com IC descompensada e fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, e desenvolver um escore preditivo baseado em dados clínicos obtidos no momento da admissão. MÉTODOS: Internações consecutivas devido a IC descompensada (n=721) em um hospital terciário foram acompanhadas até a alta ou óbito. Mais de 80 variáveis clínicas foram avaliadas para identificar os preditores da FEVE preservada no momento da admissão. RESULTADOS: Identificou-se FEVE preservada (>50 por cento) em 224 (31 por cento) internações. Os preditores clínicos de FEVE preservada foram: idade >70 anos (p= 0,04); sexo feminino (p<0,001); etiologia não-isquêmica (p<0,001); fibrilação ou flutter atrial (p=0,001); anemia (p=0,001); pressão de pulso >45 mmHg (p<0,001); e ausência de anormalidades de condução intraventricular verificadas no eletrocardiograma (p<0,001). Um escore clínico baseado nessas variáveis foi capaz de predizer com acurácia a presença de FEVE preservada no momento da admissão hospitalar (área sob a curva ROC de 0,76). Nenhuma diferença significativa foi observada na taxa de mortalidade intra-hospitalar ou de complicações clínicas de acordo com os quintis de FEVE. CONCLUSÃO: A FEVE preservada é uma condição prevalente e mórbida entre pacientes hospitalizados por IC. Dados clínicos simples obtidos no momento da internação podem ser utilizados para predizer FEVE preservada.

BACKGROUND: Identification and clinical impact of preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) on in-hospital outcomes in patients with acute decompensated heart failure (HF) remain poorly defined. OBJECTIVE: To describe clinical predictors and in-hospital outcomes of acute decompensated HF patients and preserved LVEF, and to develop a clinically-based predictive rule based on data acquired on admission. METHODS: Consecutive admissions for HF (n=721) at a tertiary care hospital were followed up to discharge or death. More than 80 clinical variables were evaluated to identify predictors of preserved LVEF upon admission. RESULTS: Preserved LVEF (>50 percent) was identified in 224 (31 percent) hospitalizations. Clinical predictors of preserved LVEF were age > 70 years old (p=0.04), female gender (p<0.001), non-ischemic etiology (p<0.001), atrial fibrillation or flutter (p=0.001), anemia (p=0.001), pulse pressure > 45 mmHg (p<0.01) and absence of EKG conduction abnormalities (p<0.001). A clinical score based on these variables was accurate to predict preserved LVEF upon hospital admission (area under ROC curve of 0.76). No significant differences were observed on in-hospital mortality or clinical complications according to quintiles of LVEF. CONCLUSION: Preserved LVEF is a prevalent and morbid condition among hospitalized HF patients. Simple clinical data obtained on admission might be useful for predicting preserved LVEF.

Identificação e impacto clínico de fração de ejeção preservada em pacientes admitidos por insuficiência cardíaca descompensada / Identification and clinical impact of preserved left ventricular ejection fraction in patients admitted with acute decompensated heart failure

A identificação e o impacto clínico da fração de ejeção (FE) preservada em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca (IC) descompensada permanecem pouco estudados. Métodos. Foram analisadas admissões consecutivas por IC descompensada em um hospital terciário brasileiro. A inclusão foi realizada a partir de pontuação igual ou superior a 8 pontos no escore de Boston para definição de IC. FE preservada foi definida como FE de ventrículo esquerdo ) 50%. Cerca de 80 variáveis clínicas, laboratoriais e prognósticas foram obtidas ao longo da internação até o óbito ou a alta hospitalar através de protocolo estruturado. Resultados. Foram incluídas 721 admissões consecutivas por IC descompensada (idade= 66 ± 13 anos, FEVE= 42 ± 17%, 50% do sexo masculino). A prevalência de FE preservada foi de 31%. Pacientes com valores mais elevados de FE apresentaram características clínicas significativamente distintas das de pacientes com disfunção sistólica, tais como idade avançada, predominância do sexo feminino, maior proporção de etiologia não-isquêmica, prevalência elevada de fibrilação atrial crônica, níveis inferiores de hemoglobina, pressão de pulso reduzida e complexos QRS alargados. Não foi observada diferença significativa na mortalidade intrahospitalar de acordo com quintis de FE, porém houve uma tendência para um aumento de complicações clínicas em pacientes com FE elevada. Conclusões. FE preservada é uma condição prevalente e responsável por significativa morbi-mortalidade entre pacientes brasileiros hospitalizados por IC descompensada.

Identification and clinical impact of preserved EF (ejection fraction) on in-hospital outcomes in patients with acute decompensated heart failure (HF) remain poorly defined. Methods. Consecutive admissions for decompensated HF, defined by Boston criteria equal to or higher than to 8 points, at a tertiary care hospital in Brazil were included. Preserved systolic function was defined as left ventricular EF ) 50%. Approximately 80 clinical variables based on history, physical examination, laboratory and echocardiographic data were evaluated to identify predictors of preserved EF at admission. Included patients were followed up through hospitalization to discharge or death. Results. Overall, 721 consecutive HF admissions were enrolled (66 ± 13 years, EF= 42 ± 17%, 50% male) and preserved EF was identified in 224 (31%). Patients with acute decompensated HF and preserved EF presented with distinctive clinical characteristics: older age, female gender, non-ischemic etiology, higher prevalence of chronic atrial fibrillation, lower hemoglobin levels, lower pulse pressure and wider QRS complexes. No significant differences were observed on in-hospital mortality according to quintiles of EF, but we observed a trend toward increased clinical complications in patients with higher EF. Conclusions: Preserved EF is a prevalent and morbid condition among hospitalized HF patients.